Vorvertraglichkeit des versicherten Risikos bei Auslandsreisekrankenversicherung

Leitsatz:

2. Eine Heilbehandlung ist nicht mit der Reisefähigkeit durch Medikamente abgeschlossen, sondern wenn kein Behandlungsbedarf der Erkrankung mehr besteht.

Zusammenfassung:

3. Eine USA-Reisende forderte von einer Auslandskrankenversicherung die Erstattung von Behandlungskosten in Höhe von ca. 150.000,- US-Dollar, die für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus im Zeitraum von 12. bis 21. Juli 2012 angefallen waren. Der Grund waren die chronischen Gesichtsschmerzen der Reisenden. In erster Instanz wurde die Klage abgewiesen, woraufhin die Klägerin vor dem Kammergericht Berlin Berufung einlegte.

Die Berufung wurde abgewiesen. Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf die Versicherungszahlung, weil der Versicherungsfall bereits vor dem Abschluss der Versicherung bestanden hatte. Die Klägerin hatte sich bereits vom 25. bis 30. November 2011 in Berlin und von 26. bis 28. April 2012 in Frankfurt wegen der Erkrankung in Behandlung befunden hatte. Diese war nicht als abgeschlossen anzusehen, nur weil Medikamente die Klägerin zur Reise befähigten. Der Versicherer musste keinen Fall versichern, der schon vorvertraglich eingetreten war.

Gründe:

4. In dem Rechtsstreit

5. …

6. wird die Klägerin gem. § 522 Abs. 2 ZPO darauf hingewiesen, dass beabsichtigt ist, ihre Berufung gegen das Urteil der Zivilkammer 23 des Landgerichts Berlin vom 24. Februar 2016 durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen.

7. Denn der Senat ist aufgrund Vorberatung einstimmig der Auffassung, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht Erfolg hat, eine mündliche Verhandlung nicht geboten ist, der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung zukommt und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordern, weswegen auch im Falle einer Entscheidung durch Urteil die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO nicht veranlaßt wäre.

I.

8. Mit der vorliegenden Klage hat die Klägerin die Beklagten als Gesamtschuldner aufgrund einer bei der Beklagten zu 1) gem. Versicherungsschein vom 30. April 2012 (Anlage K 1 – B 1) seit dem 24. April 2012 auf der Grundlage der Bedingungen Tarif RD (Anlage K 2 – B 1) bestehenden Auslandsreisekrankenversicherung und bei der Beklagten zu 2) seit dem am 26. April 2012 mit Versicherungsschutz ab dem 01. Mai 2012 auf der Grundlage der Bedingungen AVB/AK-​11 und Tarif AKD-​11 (Anlage K 1 – B 2) bestehenden Auslandsreise-​Krankenversicherung auf Freistellung von Kosten in Anspruch genommen, die durch Heilbehandlungsmaßnahmen und Krankentransport in der Zeit vom 12. Juni bis 21. Juli 2012 in Minnesota/USA angefallen sind.

9. Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. Februar 2016 (Bl. 4 – 11 Bd. II d. A.), auf dessen tatsächliche Feststellungen wegen der Einzelheiten gem. § 522 Abs. 2 Satz 4 ZPO verwiesen wird, die Klage abgewiesen.

10. Gegen dieses Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer hiermit in Bezug genommenen Berufung, mit der sie unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens eine Verurteilung der Beklagten entsprechend ihren erstinstanzlichen Anträgen begehrt.

11. Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen,

sie von den Kosten

1.

der Heilbehandlung vom 12./13. Juni 2012 im St. Clouds Hospital in Höhe von 1.102,09 US-​$,

hilfsweise umzurechnen in Euro nach dem Wechselkurs der EZB am 16. Mai 2013 (Rechtshängigkeit),

2.

der Heilbehandlung vom 17. Juni bis 11. Juli 2012 im St. Clouds Hospital in Höhe von 113.980,58 US-​$,

hilfsweise umzurechnen in Euro nach dem Wechselkurs der EZB vom 16. Mai 2013,

3.

des Krankentransports am 03. Juli 2012 in Höhe von 1.585,99 EUR,

4.

der Heilbehandlung vom 12. bis 21. Juli 2012 in der Mayo Clinic in Höhe von 36.919,10 EUR

– jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten seit dem 16. Mai 2013 –

freizustellen.

12. Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

13. Sie halten das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und treten dem Vorbringen der Klägerin weiter entgegen.

14. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf die zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

15. Die zulässige Berufung der Klägerin hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg.

16. Das Landgericht hat die Klage auf Freistellung zu Recht abgewiesen, weil die Aufwendungen, hinsichtlich derer die Klägerin Freistellung begehrt, nicht anläßlich eines während der Dauer der von ihr abgeschlossenen Versicherungen eingetretenen Versicherungsfalles, sondern vorvertraglich aufgrund eines bereits vor Beginn der streitgegenständlichen Versicherungsverträge eingetretenen Versicherungsfalles entstanden sind und für vorvertragliche Versicherungsfälle kein Versicherungsschutz besteht. Letzteres ist ein dem Versicherungsvertragsrecht immanenter Grundsatz, da Inhalt des Versicherungsvertrages die Pflicht des Versicherers ist, (gegen Zahlung der Prämie) ein bestimmtes Risiko (den möglichen aber ungewissen Eintritt eines Ereignisses) abzusichern. Es versteht sich von selbst, dass der Versicherer keine Deckung für ein Risiko übernehmen will, dessen Verwirklichung zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses schon in das Stadium des als Versicherungsfall definierten Geschehens getreten ist (vgl. Armbrüster in Prölss/Martin VVG, 29. Aufl., § 1 RdNr. 169).

17. Die Klägerin stellt unter II. 1. der Berufungsbegründung ausdrücklich unstreitig, dass sie sich bereits im November 2011 in der Charité wegen Gesichtsschmerzen hat behandeln lassen. Den “Erste Hilfe”-​Berichten und dem Entlassungsbrief der Charité (Anlagen B1 bis B 3 – B 1) ist insoweit zu entnehmen, dass sich die Klägerin am 23. und vom 25. bis 30. November 2011 wegen Kiefergelenksbeschwerden links (nachdem ca. 1 Woche zuvor ein oral chirurgischer Eingriff an dieser Stelle durchgeführt worden war) in der Charité befand und dort bereits eine Trigeminusneuralgie diskutiert, mangels sicherer Hinweise aber nicht sicher diagnostiziert wurde. Ebenfalls unstreitig ist, dass sich die Klägerin am 26. April 2012 – dem Tag, an dem sie auch den Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung bei der Beklagten zu 2) beantragte und einen Tag bevor entsprechend ihrem Antrag der Versicherungsvertrag mit der Beklagten zu 1) begann – zu der Neurologin Dr. H… begab, die laut “Ärztlicher Bericht” vom 31. Juli 2012 (Anlage B1 – B1) eine Trigeminusneuralgie mit bereits drei vorausgegangenen (Schmerz-​) Episoden (Anfang und Mitte November sowie Anfang Dezember 2012) diagnostizierte, die Klägerin zu diesem Zeitpunkt nach Verordnung hochwirksamer Schmerzmittel zwar für die Reise geeignet, gleichzeitig aber eine – vorzugsweise stationäre – Diagnostik für wünschenswert hielt. Schließlich ist auch unstreitig, dass sich die Klägerin am 28./29. April 2012 im Klinikum Frankfurt-​Höchst “notfallmäßig zur Abklärung der seit November 2011 seit einer Oberkiefer-​OP links (Knochenimplantation) bestehenden und aktuell deutlich an Intensität verstärkten Schmerzen im Bereich der linken Gesichtshälfte” vorstellte. Dem Arztbrief des Klinikums Frankfurt vom 29. April 2012 (Anlage B 2 – B 1) lässt sich weiter entnehmen, dass die Klägerin damals angegeben hatte, “bzgl. der Schmerzsymptomatik bereits an einigen Kliniken ohne Therapieerfolg vorstellig” geworden zu sein, symptomatische Behandlungen mit verschiedenen Medikamenten hätten keinen oder nur geringen Effekt gehabt.

18. Damit steht auch für den Senat fest, dass – wie vom Landgericht auf Seite 6, 7 des angefochtenen Urteils zutreffend ausgeführt – der streitgegenständliche Versicherungsfall zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses sowohl mit der Beklagten zu 1) als auch mit der Beklagten zu 2) bereits begonnen hatte, aber noch nicht beendet war. Dies folgt auch aus den eigenen Angaben der Klägerin gegenüber den sie behandelnden Ärzten des St. Cloud Hospitals, wonach ihre Schmerzen bereits vor Monaten begonnen hatten, als sie noch in Deutschland war (vgl. Seiten 3, 4, 10 Anlage K 30 – B 1 betr. Krankenhausaufenthalt am 12./13. Juni 2012) und bei ihr im April in Deutschland eine Trigeminusneuralgie diagnostiziert worden sei, die Schmerzen seit ihrem Besuch in Minnesota schlimmer geworden seien, bzw. die Sache im November letzten Jahres begonnen, sich aber seit dem 20. März 2012 verschlimmert habe, der Ausbruch vor drei Monaten gewesen sei (Anlage K 30 – B1 Seiten 3, 6, 10 betr. den Krankenhausaufenthalt vom 17. bis 30.06.2012).

19. Entgegen der Ansicht der Klägerin hat das Landgericht weder ihren Vortrag, es handele sich bei der Trigeminusneuralgie um eine Grunderkrankung, welche Akutanfälle verursachen könne, unbeachtet gelassen, noch hat es verfahrensfehlerhaft unterlassen, im Hinblick auf die Frage der Vorvertraglichkeit ihren Beweisantritten nachzugehen. Vielmehr hat das Landgericht auf Seite 7 des angefochtenen Urteils ausgeführt, dass die ungeklärte Grunderkrankung als Ursache der Schmerzen weiterhin behandlungsbedürftig – und sei es auch nur im Sinne eines Erkennens oder zumindest einer regelmäßigen ärztlichen Überwachung – gewesen sei.

20. Die Klägerin hatte auch nicht zur “Frage der Vorvertraglichkeit” Beweis durch Sachverständigengutachten angeboten, sondern (mit Schriftsatz vom 08. Juni 2015) dazu, dass eine Heilbehandlung “zwischenzeitlich mit der medikamentösen Einstellung” beendet gewesen sei und dass es sich bei einer Trigeminusneuralgie um eine Grunderkrankung handele, die spontane Beschwerden hervorrufen könne.

21. Es stellt keinen Verfahrensfehler dar, dass das Landgericht diesen Beweisantritten nicht nachgegangen ist.

22. Aus den ärztlichen Berichten der Neurologin Dr. H… (Anlage B 1 – B1) und des Klinikums Frankfurt (Anlage B 2 – B 1) ergibt sich zur Überzeugung des Senats auch ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens hinreichend nachvollziehbar, dass der Versicherungsfall vor Antritt der Reise durch die Klägerin am 30. April 2012 noch nicht beendet war. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht (vgl. BGH, r+s 2015, 142, 144; VersR 1978, 271, 272).

23. Davon konnte – und dadurch unterscheidet sich der vorliegende von dem dem von der Klägerin zitierten Urteil des OLG Hamm (VersR 2001, 1229f) zugrunde liegenden Fall – bei Reiseantritt nicht ausgegangen werden. Zwar war die Klägerin nach Meinung der Neurologin Dr. H… “am 26.04.2012… für die Reise geeignet”. Dies bedeutet aber nicht, dass keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestand. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass nur der “V.a. (Verdacht auf) Trigeminusneuralgie links” bestand und Dr. H… deshalb eine Diagnostik (vorzugsweise stationär) für wünschenswert hielt, zum anderen daraus, dass sich die Klägerin nur zwei Tage später – am 28. April 2012 – “notfallmäßig zur Abklärung der … aktuell deutlich an Intensität verstärkten Schmerzen im Bereich der linken Gesichtshälfte” in das Klinikum Frankfurt begab, weil die bisherige Medikation nicht zu einer nennenswerten Besserung geführt hatte. Außerdem sprechen sich die dortigen Ärzte (u.a.) für eine Initiierung (Einleitung, Beginn) einer schmerzdistanzierenden Therapie und die Fortführung der begonnenen Medikation mit “Lyrica” aus. Es bedarf keines Sachverständigen für die Feststellung, dass nach diesem medizinischen Befund durchaus noch Behandlungsbedürftigkeit der Krankheit der Klägerin bestand. Schließlich belegen – wie bereits ausgeführt – auch die eigenen Angaben der Klägerin gegenüber den sie im St. Clouds Hospital behandelnden Ärzten, dass der Versicherungsfall bei Reiseantritt gerade nicht beendet war.

24. Eine andere Beurteilung gebietet auch nicht der unter Beweis gestellte Hinweis der Klägerin, bei einer Trigeminusneuralgie handele es sich um eine Grunderkrankung, die spontane Beschwerden hervorrufen könne. Einer Beweiserhebung bedarf es insoweit nicht, da dies in vereinfachter Formulierung den gesicherten Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft wiedergibt. Zutreffend ist insoweit, dass eine idiopathische Trigeminusneuralgie als Symptome spontan auftretende sekundenlange Schmerzattacken mit völlig schmerzfreien Intervallen zwischen den Attacken aufweist, während die symptomatische Trigeminusneuralgie, die meist im Zusammenhang mit Erkrankungen, z.B. der Augen, der Zähne, einer Sinusitis, mechanischer Schädigung (z.B. Fraktur oder Kompression) des Nerven auftritt, als Symptome zwar ebenfalls Schmerzanfälle aufweist, nach deren Abklingen aber auch Dauerschmerzen verbleiben können.

25. Beiden Formen der Trigeminusneuraligie ist aber gemein, dass die Schmerzattacken “nur” Symptome der eigentlichen Krankheit Trigeminusneuralgie sind, die einer Heilbehandlung – meist medikamentös (und erst bei Versagen der konservativen Therapie gegebenenfalls auch operativ, z.B. durch eine sogenannte “Dekompression”) – bedarf. Entgegen der Ansicht der Klägerin kann daraus nicht hergeleitet werden, dass die jeweilige Heilbehandlung von Akutbeschwerden (Schmerzepisoden) aufgrund einer Trigeminusneuralgie als “Grunderkrankung” auch dann vom Versicherungsschutz umfaßt ist, wenn mit der Heilbehandlung der “Grunderkrankung” bereits vor Vertragsschluss (bzw. Beginn des Versicherungsschutzes) begonnen worden ist. Denn beide Beklagte bieten Versicherungsschutz für (notwendige Heilbehandlung wegen) Krankheit. Unter einer bedingungsgemäßen Krankheit versteht ein Versicherungsnehmer entsprechend dem allgemeinen Sprachgebrauch, wie er sich auf der Grundlage allgemein bekannt gewordener medizinischer Erkenntnisse herausgebildet hat, einen objektiv nach ärztlichem Urteil bestehenden anormalen, regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand (vgl. BGH VersR 2016, 720 – 722 RdNr 16). Mit dieser Definition lässt es sich nicht vereinbaren, die Symptome einer Krankheit (z. B. Schmerzen oder Funktionsstörungen), die ohne den ihnen zu Grunde liegenden anormalen regelwidrigen Körperzustand gar nicht – auch nicht nur gelegentlich – auftreten würden, gewissermaßen losgelöst von ihrer Ursache als jeweils eigenständige Krankheitsepisoden einzuordnen, die jeweils einen neuen, eigenständigen Versicherungsfall begründen.

26. Auch der Versuch der Klägerin, aus bestimmten Risikoausschlusstatbeständen (Heilbehandlungen, von denen bereits feststeht, dass sie stattfinden müssen), in den Bedingungen der Beklagten (1.6, dritter Unterpunkt TarifRD der Beklagten zu 1 bzw. 8.1 a TarifAKD-​11 der Beklagten zu 2) im Umkehrschluss Versicherungsschutz für die streitgegenständlichen Heilbehandlungen abzuleiten, verhilft ihrer Klage nicht zum Erfolg. Denn die Ausschlüsse betreffen erkennbar Heilbehandlungen, deren erforderliche Durchführung zwar bei Reiseantritt (bzw. Grenzüberschreitung), aber erst nach Vertragsschluss (bzw. Beginn des Versicherungsschutzes) fest stand. Vorliegend begehrt die Klägerin aber – wie ausgeführt – Versicherungsschutz für einen bereits vor Vertragsschluss eingetretenen Versicherungsfall. Deshalb kommt es auch nicht darauf an, ob die Klägerin bei Reiseantritt – offensichtlich nur vorübergehend – beschwerdefrei war und ob die nach Reiseantritt aufgetretenen Schmerzen unerwartet und nicht vorhersehbar waren. Die entsprechenden Ausführungen auf S. 5 ff. und 8 ff. der Berufungsbegründung und die in diesem Zusammenhang zitierten Urteil (vgl. u. a. OLG Köln, Urteile vom 18.5.2012 – 20 U 111/11 – und vom 30.10.2009 – 20 U 62/09 -, sowie den die Nichtzulassungsbeschwerde zurückweisenden Beschluss des BGH vom 21.9.2011 – IV ZR 227/09 -, jeweils zitiert nach Juris) betreffen Reisekrankenversicherungen, die bedingungsgemäß Versicherungsschutz (u. a.) bei akuten, unerwartete (bzw. unvorhersehbaren) Erkrankungen versprechen (vgl. OLG Köln, Urteil vom 18.5.2012 a.a.O. Rn. 3; Urteil vom 30.10.2009 a.a.O. Rn. 2 bis 5). Hierdurch wird einerseits der Versicherungsschutz bei medizinisch notwendigen Heilbehandlungen auf Akutfälle eingeschränkt, andererseits wirkt sich dies zum Vorteil des Versicherungsnehmers bei der Frage der Vorvertraglichkeit aus. Daraus kann nicht hergeleitet werden, dass – wie die Klägerin meint – “Akutanfälle … demnach vom Versicherungsschutz der Beklagten umfasst sind”. Denn den von der Klägerin abgeschlossenen Verträgen liegen andere Bedingungen zugrunde, die diese Einschränkungen im angebotenen Versicherungsschutz wegen medizinisch notwendiger Heilbehandlungen nicht enthalten, sondern lediglich einen Ausschluss von Heilbehandlungen, “von denen bei Reiseantritt … feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden müssen, …” (s. o. Tarife RD und AKD 11).

27. Selbst wenn der Klägerin Versicherungsschutz bei akuten, unerwarteten oder unvorhersehbaren Erkrankungen versprochen worden wäre und die hierzu ergangene Rechtsprechung anwendbar wäre, wonach das Vorliegen einer Grunderkrankung dem Versicherungsschutz nicht entgegensteht, wenn hierauf beruhende Akuterkrankungen auftreten (vgl. OLG Köln; Urteil vom 18.5.2012 a.a.O. Rn. 29), würde dies vorliegend nicht zu einer Eintrittspflicht der Beklagten führen. Denn die Klägerin mag bei Reiseantritt am 30. April 2012 zwar gehofft haben, dass während ihres geplanten zweimonatigen USA-​Aufenthaltes keine akuten Schmerzattacken im Bereich des Trigeminus auftreten werden, unerwartet und/oder unvorhersehbar war dies ausweislich des ärztlichen Berichtes des Klinikums Frankfurt vom 29. April 2012, in dem sogar eine “Befundverschlechterung” in Betracht gezogen wird, aber nicht.

28. Soweit die Klägerin meint, selbst bei Vorvertraglichkeit des Versicherungsfalls seien ihre Ansprüche auf Ersatz der Aufwendungen der notwendigen Heilbehandlungen begründet, weil die Beklagten durch diesen Ausschluss von den Grundgedanken der §§ 19, 32 VVG abwiche, ist dies ausweislich der vorstehenden Ausführungen und der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wonach für bereits vor Vertragsschluss eingetretene Versicherungsfälle kein Versicherungsschutz begründet werden kann, weil bei Abschluss des Versicherungsvertrag kein versicherbares Interesse (mehr) besteht (BGH VersR 2007, 1690, 1691, RdNr. 18), unzutreffend. Auf die Wirksamkeit der von der Klägerin beanstandeten Klauseln kommt es nicht an, da bei Vorvertraglichkeit bereits nach dem Gesetz kein Anspruch besteht (vgl. § 2 VVG), zumal die Risikoprüfung nach § 19 Abs. 1 VVG erkennbar nur der Klärung dient, in welchem Umfang Versicherungsschutz für zukünftige Versicherungsfälle übernommen wird, nicht aber der Feststellung, ob Versicherungsschutz für vorvertragliche Versicherungsfälle besteht.

29. Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass entgegen dem Berufungsvorbringen auch die Klauseln in den Bedingungen der Beklagten zu Beginn und Ende des Versicherungsfalles nicht unwirksam sind. Vielmehr stimmen sie mit dem vom Bundesgerichtshof aufgestellten Definitionen dieser Begriffe überein (vgl. BGH r+s 2015, 142 f; VersR 1978, 271, 272).

30. Der Klägerin wird Gelegenheit gegeben, zu den vorstehenden Hinweisen innerhalb von zwei Wochen Stellung zu nehmen, wobei im Kosteninteresse die Rücknahme der Berufung erwogen werden mag.